EU Digital Corona Certificate (DCC) AGZ - EU Digital Corona Certificate (DCC) versie 0.0.6-20210722.13:15 🇳🇱 Gebruik dit formulier om een verzoek te doen voor een EU Digitaal Corona Certificaat (DCC). Dit formulier is alleen bedoeld als u woonachtig bent in, gevaccineerd bent of getest bent in de Veiligheidsregio Gelderland-Zuid. U komt in aanmerking als u: Gevaccineerd bent voor COVID-19 - OF - Positief bent getest voor COVID-19 de afgelopen 180 dagen via de GGD 🇬🇧 Use this form to request an EU Digital Corona Certificate (DCC). Only use this form if you are a resident of, were vaccinated or tested in Veiligheidsregio Gelderland-Zuid. You qualify if: You have been vaccinated for COVID-19 - OR - You were tested positive for COVID-19 at the GGD in the past 180 days Anamnese / Anamnesis 🇳🇱 Heeft u een DigID?🇬🇧 Do you have a DigID? * Ja / Yes Nee / No 🇳🇱 Werkt de Corona-Check app bij u?🇬🇧 Is your Corona-Check app working? * Ja / Yes Nee / No 🇳🇱 Bent u gevaccineerd tegen COVID-19 EN/OF bent u positief getest voor COVID-19 middels een PCR-test bij de GGD?🇬🇧 Were you vaccinated for COVID-19 AND/OR were you tested positive for COVID-19 through a GGD PCR-test? * Ja / Yes Nee / No 🇳🇱 Als u een DigID heeft, gebruik dan de CoronaCheck app. 🇬🇧 If you have a DigID, use the CoronaCheck app. 🇳🇱 U komt niet in aanmerking. Zie bovenstaande tekst voor de vereisten. 🇬🇧 You do not qualify. See the requirements above. Sectie Uw gegevens / Your data 🇳🇱 Voornaam🇬🇧 First name * 🇳🇱 Tussenvoegsel🇬🇧 Infix 🇳🇱 Achternaam🇬🇧 Last name * 🇳🇱 Geboortedatum🇬🇧 Date of Birth * 🇳🇱 BSN Nummer🇬🇧 BSN Number * 🇳🇱 E-mailadres🇬🇧 Email address * Enter your email address here as follows: user@domain.com Bevestig 🇳🇱 E-mailadres🇬🇧 Email address * Enter your email address again. 🇳🇱 Hoe verwerken we uw data? (privacy) We verwerken enkel uw verzoek and de persoonsgegevens in dit formulier in ons registratiesysteem tot u een EU Digitaal Corona Certificaat (DCC) ontvangt, als u in aanmerking komt. Als u niet in aanmerking komt, worden uw gegevens uiterlijk 30 dagen na versturen van dit formulier verwijderd. We delen geen gegevens van dit formulier met andere instantie, tenzij u ons hiervoor toestemming geeft. GGD Gelderland-Zuid – Coronabestrijding is verantwoordelijk voor de registratie van deze persoonsgegevens. Heeft u vragen hierover? Neem dan contact op met de afdeling Coronabestrijding via coronavragen@ggdgelderlandzuid.nl. U heeft altijd recht om bezwaar te maken tegen de verwerking van uw gegevens. U heeft ook het recht op inzage, rectificatie of het laten verwijderen van uw gegevens. 🇬🇧 How do we process your data? (privacy) We only process your request and the personal data contained therein in our registration system until you receive an EU Digital Corona Certificate (DCC) if you qualify. If you do not qualify, your data will be deleted 30 days after submitting this form at the latest. We do not share the information in this form with other authorities, unless you give permission for this. GGD Gelderland-Zuid – Corona Control is responsible for registering your personal data. Do you have questions about this? Please contact Corona Control via coronavragen@ggdgelderlandzuid.nl. You always have the right to object to the processing of your data. You also have the right to request access, rectification or deletion of data that has been recorded about you. 🇳🇱 Toestemming🇬🇧 Consent * 🇳🇱 Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn persoonsgegevens zoals hierboven staat beschreven. 🇬🇧 I hereby consent to the processing of the personal data that I have provided and declare my agreement with the data protection regulations in the statement above. 🇳🇱 Vereiste🇬🇧 Requirement * 🇳🇱 Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. 🇬🇧 I hereby declare that the information provided is true and correct. Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:. 🇳🇱 Verzenden 🇬🇧 Send form
