Outreach vaccineren AGZ – Outreach vaccineren Fijn dat je wilt meewerken aan ons onderzoek. Ons doel is om de vaccinatiegraad omhoog te brengen naar 85%. Dit is randvoorwaardelijk om het coronavirus in te dammen. Met het invullen van deze vragenlijst help je ons onze acties nog beter en doeltreffender in te kunnen zetten. Jouw kennis en signalering is daarbij van essentieel belang. Het invullen van de vragenlijst neemt ongeveer 10 minuten tijd in beslag. Mocht je nog aanvullende suggesties, ideeën of opmerkingen hebben, dan verzoeken wij jenadrukkelijk om deze onderaan de vragenlijst te vermelden. versie 1.1.0-20210708.16:00 Jouw gegevens Organisatie Voornaam (verplicht veld) Tussenvoegsel Achternaam (verplicht veld) E-mailadres (verplicht veld) Voer je e-mailadres in als volgt: gebruiker@domein.nl Bevestig E-mailadres (verplicht veld) Voer nogmaals je e-mailadres in. Telefoonnummer (verplicht veld) Voer je telefoonnummer in als volgt: 0612345678 Algemene vragen Welke signalen ontvangen jullie waarom sommige mensen zich niet willen laten vaccineren? Maak je je zorgen over de vaccinatiegraad in bepaalde groepen/wijken? Maak je je zorgen over de vaccinatie graad in bepaalde groepen/wijken? Ja Nee Wat is jouw regio/gemeente? (verplicht veld) In welke groepen/wijken van jouw regio? (verplicht veld) Is er behoefte aan het aanbod zoals dit nu wordt ingezet? Zie je andere/betere alternatieven die meer effect zullen hebben? Voorlichting Ondersteuning bij maken van afspraken Prikken op bestaande vaccinatielocatie zonder afspraak. Prikken op doelgroeplocatie. Roadshow mobiele prikunit Eigen aanvulling/ideeën? Wat is je eigen aanvulling / wat zijn je ideeën ? Doelgroep / locatie Heb je een concrete doelgroep of locatie waar we naar toe kunnen met bovenstaande aanbod? Vul dan de ondestaande vragenlijst zoveel mogelijk in. De GGD doet zijn uiterste best om te bekijken wat haalbaar is. Je kunt de vragenlijst hieronder zo vaak invullen als wenselijk is. Vragenlijst doelgroep/locatie Locatie-omschrijving (indien van toepassing) Adres Adres Postcode Postcode Huisnummer en toevoeging Huisnummer en toevoeging Straatnaam Straatnaam Woonplaats Woonplaats Doelgroep Geschatte opkomst (aantal personen) Wat is een goede datum / tijdstip / duur van de actie? Contactpersoon locatie/doelgroep Naam (voor- en achternaam) E-mailadres Voer het e-mailadres in als volgt: gebruiker@domein.nl Bevestig E-mailadres Voer het e-mailadres nogmaals in. Telefoonnummer Voer het telefoonnummer in als volgt: 0612345678 Vragen doelgroep Hoe kunnen wij deze doelgroep het beste benaderen? Denk aan flyers, posters, bijeenkomst, social media reclame, contact via een contactpersoon. Welk aanbod is hier gewenst Voorlichting Ondersteuning bij maken van afspraken Prikken op bestaande vaccinatielocatie zonder afspraak. Prikken op doelgroeplocatie. Roadshow mobiele prikunit Eigen aanvulling/ideeën?Eigen aanvulling/ideeën? Bijzonderheden / aanvulling: plus 3 Doelgroep/Locatie Toevoegen minus3 Doelgroep/Locatie Verwijderen Indien je een mens bent, laat dit veld leeg:. Formulier inzenden
