Verzoek verwijderen persoonsgegevens

AGZ – Verzoek verwijderen persoonsgegevens corona

Dit formulier is alleen in te vullen voor bewoners van GGD Gelderland-Zuid.

Kies uw gemeente:

Voornaam (verplicht veld)

Tussenvoegsel

Achternaam (verplicht veld)

(Vul uw geboortenaam in)

Postcode (verplicht veld)

Voer uw postcode als volgt in: 1234AB

Huisnummer (verplicht veld)

Huisnummer en eventuele toevoeging

Geboortedatum (verplicht veld)

Voorbeeld: 01-01-2021

E-mailadres (verplicht veld)

Voer uw e-mailadres in

Bevestig E-mailadres (verplicht veld)

Voer nogmaals uw e-mailadres in

Telefoonnummer

Laatste 3 cijfers van uw BSN nummer (verplicht veld)

Maximaal 3 cijfers

Ik wil de persoonsgegevens laten verwijderen die horen bij: (verplicht veld)

Coronatest

Bron- en contactonderzoek

Vaccinatie corona

Anders, namelijk;Anders, namelijk;

Toelichting

Als u een toelichting wilt geven, kunt u dat hier invullen.