Versie 1.0-2024042315:30

Aanvullende informatie Reizigers

Reden toezending gegevens Reden toezending gegevens

Persoonsgegevens

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

BSN nummer

Contactgegevens

Adres

Postcode

Huisnummer en toevoeging

Straatnaam

Woonplaats

Telefoonnummer

Vul hier je telefoonnummer in als volgt: 0612345678

E-mailadres

Vul hier je e-mailadres als volgt in: gebruiker@domein.nl

Bevestig E-mailadres

Vul hier nogmaals je e-mailadres in.

Bijlagen

Upload hier alle relevante documentatie

Maximum file size: 516MB

Zoals een overzicht van vaccinaties elders ontvangen of een medisch document zoals een labuitslag.

AVG verklaring en verzenden

Ik geef hierbij toestemming aan GGD Gelderland-Zuid om de door mij verstrekte gegevens te gebruiken voor het afhandelen van mijn vaccinatie verzoek volgens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ik begrijp dat mijn informatie vertrouwelijk zal worden behandeld en alleen zal worden gebruikt voor dit specifieke doel.

Akkoord verklaring

Ik heb bovenstaande melding gelezen en begrepen.

Laat zien dat u ‘mens’ bent.